ביטוח לאומי - פער בין נכות רפואית לנכות התפקודית וחובת הנמקה
בית הדין האזורי לעבודה קיבל ערעור של מבוטחת שנקבעה לה נכות רפואית של 62% ואילו הוועדה קבעה כי לא איבדה 50% מכושרה להשתכר. נקבע כי הנכות הרפואית היא נקודת המוצא לקביעת דרגת אי הכושר, וכי פער בין השתיים מחייב את הוועדה להתייחס אליו ולנמקו ברמת הנמקה מוגברת.
בית הדין האזורי לעבודה (ת"א) ב"ל 55493-07-23 (פורסם בנבו), דן לאחרונה במקרה שבו המערערת הגישה ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים שקבעה כי המערערת לה נקבעה דרגת נכות רפואית בשיעור של 62% לא איבדה 50% מכושרה להשתכר. בית הדין דן בסוגיה שבין נכות רפואית לנכות התפקודית וחובת הנמקה.
טענות המערערת:
המערערת טענה כי קביעת הוועדה אינה מפורטת, אינה מנומקת וכו'.
טענות המוסד לביטוח לאומי:
המוסד לביטוח לאומי טען כי דין הערעור להידחות
היות ובהחלטת הוועדה לא נפל פגם משפטי. וכן הפנה ל-בר"ע 22-11-19 איאד - המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (27.11.19), כי אין די בקיומו של פער בין דרגת הנכות הרפואית לדרגת אי הכושר כדי להצביע על פגם משפטי בהחלטת הוועדה.
קביעת בית הדין
ביה"ד קבע באשר לחובת ההנמקה של הוועדה נקבע בפסיקה, כי בהיותה של הוועדה גוף מעין שיפוטי מוטלת על הוועדה החובה לנמק את החלטתה, באופן המאפשר גם למי שאינו עוסק ברפואה, להתחקות אחר הלך מחשבתה ואחר תקינות הפרשנות שהעניקה להוראות החוק.
כמו כן, ראוי שהחלטת הוועדה תהא ברורה ללא צורך בפרשנות או בהסקת מסקנות.
כמו כן, נפסק כי, נקודת המוצא לקביעת דרגת אי-הכושר היא בהתאם לדרגת הנכות הרפואית המשוקללת שנקבעה על ידי הוועדה הרפואית מאחר והיא מבטאת דרגה אובייקטיבית של אי כושר לעבוד. מתוך נקודת מוצא זו, על הוועדה לקבוע את אי כושרו של המבוטח על פי נסיבותיו האישיות, בין היתר, גיל, השכלה ויכולת אינטלקטואלית ופיסית (ר' עב"ל 327/03 עזאת מוהרה – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] ניתן ביום 15.4.04, להלן: "הלכת מוהרה").
בית הדין קיבל את הערעור:
ביה"ד קיבל את הערעור בין היתר לאחר שקבע כי עולה מהפרוטוקול, כי הוועדה לא התייחסה לפער בין הנכות התפקודית שהתאימה למערערת (פחות מ50%) לנכות הרפואית שנקבעה לה (62%). הוועדה התייחסה לגובה הנכות הרפואית ולהשכלתה של המערערת ועברה התעסוקתי וציינה כי היא מוגבלת במאמץ, דחק, לחץ וביצוע מטלות הדורשות קשב וריכוז ברמה גבוהה.
אולם וודאי שלא ניתן למצוא בהחלטה רמת הנמקה מוגברת על רקע הפער בין הנכות הרפואית לדרגת אי הכושר שהותאמה לה. על כן, בהתאם לפסיקה הענפה בעניין זה, דין הערעור להתקבל.
ביה"ד הפנה ל-בר"ע (ארצי) 39263-03-15 אופנר – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (6.7.2016) שם נקבע כדלקמן:
"המשמעות של הקביעה הנ"ל, בנוגע 'לנקודת המוצא' איננה כי ככל שקיים פער משמעותי בין שיעור הנכות הרפואית לבין זו התפקודית אזי שניתן ללמוד מכך על פגם משפטי שנפל בהחלטת הוועדה או על חוסר סבירות קיצוני העולה כדי פגם משפטי אלא - על החובה של הוועדה להתייחס לפער מעין זה, לנמק אותו וליתן לו הסבר. ככל שמדובר בפער משמעותי יותר כך יידרש הסבר מפורט ומנומק יותר"
סיכומו של דבר
כפועל יוצא הוחזר עניינה של המערערת לוועדה לערערים.
כמו כן, קבע ביה"ד כי ככל שהוועדה תשוב ותקבע שהמערערת לא איבדה 50% מכושר השתכרותה, תרחיב הנמקתה לאור הלכת אופנר הקובעת כי הנכות הרפואית היא נקודת המוצא לנכות התפקודית וכי סטיה ממנה, מחייבת רמת הנמקה מוגברת.
בנוסף חויב המשיב בהוצאות בסך של 4,000 ₪.
להרחבה בתחום: עורך דין ביטוח לאומי · ביטוח לאומי קצבת שירותים מיוחדים · כיצד פועלת ועדה רפואית של הביטוח הלאומי
איך מתכוננים לשלב הראשון, מה אומרים לרופאים ומה עורך דין עושה בחדר, פירטנו במדריך על ועדה רפואית בביטוח לאומי ומה עורך דין עושה שם בפועל.
שאלות נפוצות בנושא ביטוח לאומי
מהי חובת ההנמקה של ועדה רפואית לעררים?
הוועדה היא גוף מעין שיפוטי, ולכן עליה לנמק את החלטתה באופן המאפשר גם למי שאינו עוסק ברפואה להתחקות אחר הלך מחשבתה ואחר תקינות הפרשנות שהעניקה להוראות החוק. ראוי שההחלטה תהיה ברורה בלי צורך בפרשנות או בהסקת מסקנות. בלי הנמקה כזו קשה לבחון את תקינות ההחלטה.
מה הקשר בין הנכות הרפואית לדרגת אי הכושר?
נקודת המוצא לקביעת דרגת אי הכושר היא דרגת הנכות הרפואית המשוקללת שנקבעה, שכן היא מבטאת דרגה אובייקטיבית של אי כושר לעבוד. מתוך נקודת מוצא זו על הוועדה לקבוע את אי הכושר לפי נסיבותיו האישיות של המבוטח. מכאן שהנכות הרפואית אינה סוף הדרך אלא תחילתה.
האם פער בין הנכות הרפואית לתפקודית הוא פגם משפטי?
לא כשלעצמו. נפסק כי פער משמעותי אינו מלמד מאליו על פגם משפטי או על חוסר סבירות קיצוני, אלא מקים חובה על הוועדה להתייחס אליו, לנמק אותו ולתת לו הסבר. ככל שהפער משמעותי יותר, כך נדרש הסבר מפורט ומנומק יותר. כך שהמוקד אינו בגודל הפער אלא באיכות ההנמקה שניתנה לו.
אילו נסיבות אישיות נשקלות בקביעת אי כושר?
לצד הליקויים הרפואיים על הוועדה לשקול את נסיבותיו האישיות של המבוטח, ובהן גילו, השכלתו ויכולתו האינטלקטואלית והפיזית. שיקולים אלה נועדו לבחון את יכולתו לחזור לעבודה או להשתלב בעבודה אחרת. שיקולים אלה מבחינים בין מבוטחים בעלי ליקויים זהים אך נסיבות שונות, ולכן משקלם מכריע.
מה קורה כשבית הדין מקבל ערעור על החלטת ועדה?
עניינו של המבוטח מוחזר לוועדה לעררים. באותו מקרה נקבע כי ככל שהוועדה תשוב ותקבע שהמערערת לא איבדה 50% מכושר השתכרותה, עליה להרחיב את הנמקתה, והמוסד לביטוח לאומי חויב בהוצאות בסך 4,000 שקלים. חיוב ההוצאות נפסק בשל היעדר ההנמקה הנדרשת בהחלטת הוועדה הראשונה.
ליווי אישי ודיסקרטי של משרד מלכא ושות' - מאז 2009. השאירו הודעה ונחזור אליכם בהקדם.
