חברת ביטוח דחתה בקשה לפיצויים אך שילמה
חברת ביטוח שדחתה תביעת שאירים בטענת הפרת חובת גילוי הגיעה לפשרה לאחר הגשת תביעה. בהליך נטען כי במשך ארבע שנים לא בדקה המבטחת את מצבו הרפואי של המבוטח, כי סוכן הביטוח משמש שלוחה שלה, וכי לפי סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח אין היא זכאית לתרופות שבסעיף 7 בחלוף שלוש שנים מכריתת החוזה.
חברת הביטוח דחתה בקשה לפיצויים אך שילמה לאחר הגשת תביעה בבית משפט:
במקרה בו ייצג משרדנו לאחרונה בבית משפט השלום, נדון עניין של אלמנתו של מנוח אשר הצטרף לפוליסה ביטוח חיים בגיל 62 בשנת 2011 ונפטר בשנת 2015.
יש לציין כי הצטרפותו של המנוח לפוליסה הייתה טלפונית ונעשתה מול סוכן הביטוח של הנתבעת.
תקופת הכיסוי הביטוחי הייתה בין השנים 2011-2020 כאשר סכום הביטוח עמד כאמור דלעיל על סך של 200,000 ₪ צמוד למדד.
זאת כאשר המנוח נדרש לשלם פרמיה חודשית בסך של 215 ₪.
המנוח הקפיד לשלם את הפרמיות החודשיות לחברת הביטוח כסדרם במשך שנים בידיעה שהוא מבוטח ומכוסה ושאין ליורשיו סיבה לדאגה בבוא היום.
בראשית חודש 09/2015 נתקבל בביתה של אלמנת המנוח מכתב חברת הביטוח.
ולפיו הוחלט לדחות את התביעה בשל מספר נימוקים וביניהם: הפרת חובת הגילוי של מצבו הרפואי של המנוח קודם להצטרפותו לפוליסה.
במסגרת כתב התביעה נטען על ידי משרדנו, כי במשך 4 שנים (!!!).
מאז הצטרפותו של המנוח לפוליסה, בשנת 2011, ועד לפנייתה של אלמנת המנוח לקבלת תגמולי ביטוח.
בשנת 2015, לא טרחה חברת הביטוח, לבדוק את מצבו הרפואי של המנוח, אם באמצעות פניה לרופא המטפל של המנוח, ואם באמצעות בקשה לקבלת העתק מהתיק הרפואי של המנוח.
לא זאת בלבד אף זאת, המנוח בעת הצטרפותו לפוליסת הביטוח לא רימה או פעל בחוסר תום לב כלפי חברת הביטוח, כי אם הצטרף לביטוח בהתאם לשיחות אותן ערך עם סוכן הביטוח של חברת הביטוח.
עוד נטען, כי סוכן הביטוח משמש כשלוחה של חברת הביטוח, עם כל המשתמע מכך על פי כל דין.
ביהמ"ש הופנה בין היתר לעובדה, כי בהתאם לסעיף 43 לחוק חוזה ביטוח לא זכאית המבטחת לתרופות המנויות בסעיף 7 לחוק לאחר שעברו 3 שנים מכריתת החוזה.
ב-רעא 104/8 דוד כהן נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, נקבע כי חוזה ביטוח היינו חוזה ייחודי המאופיין בפערי כוחות גדולים בין המבטח למבוטח, דבר שהוביל להרחבת החובות המוטלות על המבטח.
לא זאת אף זאת, נטען כי אם ולא הייתה לחברת הביטוח כל כוונה לבטח את המנוח בביטוח חיים, היה עליה לגלות לו זאת, ועוד בטרם שילם את דמי הביטוח במרוצת השנים.
העניין הסתיים בפשרה ומנוחת המנוח זכתה לסכום של עשרות אלפי ₪.
על כן, אף במצב של דחייה מומלץ לבחון היטב את נסיבות המקרה אל מול הוראות הדין, על מנת לבחון קבלת תגמולי ביטוח הנאמדים לעתים בסכומים של מאות אלפי ₪.
מחפשים עורך דין נזיקין?
אנו נמלא את הטפסים הדרושים ונבצע את ההליכים המשפטיים מול הגורמים הרלוונטיים וכו'.
להרחבה בתחום: עורך דין נזיקין · מאמר בתחום הנזיקין - בעניין החשיבות במילוי הצהרת בריאות · נזיקין פגיעת קטין בבית ספר עקב החלקה
שאלות נפוצות
האם חברת ביטוח יכולה לדחות תביעה בטענת אי-גילוי אחרי שנים?
סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח קובע כי בחלוף שלוש שנים מכריתת החוזה אין המבטחת זכאית לתרופות המנויות בסעיף 7 לחוק. במקרה שנדון עברו ארבע שנים מהצטרפות המבוטח ועד הפנייה לתגמולים, ובמהלכן לא טרחה המבטחת לבדוק את מצבו הרפואי.
מה מעמדו של סוכן הביטוח מול חברת הביטוח?
סוכן הביטוח משמש כשלוחה של חברת הביטוח, על כל המשתמע מכך לפי כל דין. במקרה שנדון הצטרף המבוטח לפוליסה בשיחה טלפונית מול סוכן הביטוח של המבטחת, ולכן נטען כי אין לזקוף לחובתו את הפרטים שנמסרו במסגרת אותה שיחה.
האם כדאי להשלים עם מכתב דחייה של חברת ביטוח?
לא בהכרח. גם במצב של דחייה מומלץ לבחון את נסיבות המקרה אל מול הוראות הדין, שכן תגמולי הביטוח עשויים להסתכם בסכומים גבוהים. בתיק שנדון הסתיים ההליך בפשרה, ואלמנת המבוטח קיבלה סכום של עשרות אלפי שקלים לאחר שהתביעה נדחתה תחילה.
מדוע חוזה ביטוח נחשב חוזה ייחודי?
ברע"א 104/8 דוד כהן נגד מנורה חברה לביטוח נקבע כי חוזה ביטוח הוא חוזה ייחודי, המאופיין בפערי כוחות גדולים בין המבטח למבוטח. קביעה זו הובילה להרחבת החובות המוטלות על המבטחת, ובכללן חובות גילוי ובדיקה כלפי המבוטח.
ליווי אישי ודיסקרטי של משרד מלכא ושות' - מאז 2009. השאירו הודעה ונחזור אליכם בהקדם.
