מאמר בתחום הנזיקין - בעניין החשיבות במילוי הצהרת בריאות
תשובה שאינה מלאה וכנה בהצהרת בריאות עלולה לפטור את המבטח מתשלום תגמולי ביטוח גם כאשר המבוטח לא ידע על מחלתו. בבג"ץ 3408/24 נדחתה עתירה על פסק דין של בית הדין הארצי לעבודה, שקבע כי אין משמעות לשאלת הידיעה, וכי די בכך שהוכח שמבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה אף בדמי ביטוח מרובים יותר.
רקע כללי
בביהמ"ש העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק בג"ץ 3408/24 שילה סרוסי נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח' בחן ביהמ"ש הנכבד עתירה נגד פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה ב-ע"ע 65019-06-23 מיום 25.03.2024, שבגדרו התקבל ערעור מגדל חברה לביטוח על פסק דינו של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב ב-פ"ה 16192-02-21 מיום 28.03.2023.
עובדות המקרה מפי ביהמ"ש העליון:
ביהמ"ש הנכבד ציין, כי העותרת החלה לעבוד במקום עבודה חדש בחודש דצמבר 2015, וביום 21.06.2016 נפגשה עם סוכן ביטוח פנסיוני שהופנה אליה על-ידי מעסיקה החדש. במסגרת הליכי החיתום שנערכו לה לקראת קבלתה לביטוח של מגדל, מילאה העותרת שאלון רפואי (להלן: הצהרת הבריאות) והשיבה בשלילה על מרבית השאלות בדבר אירועים רפואיים ומחלות רקע. בתוך כך, העותרת השיבה בשלילה על השאלה "האם במהלך חייך אובחנו מומים / הפרעות באחד או יותר מהאיברים ו/או המערכות הבאות ו/או חלית באחת המחלות הבאות: […] 5. מערכת הראיה לרבות ליקוי ראיה מעל מס' 7, הפרדת רשתית, גלאוקומה (לחץ תוך עיני), קטרקט, אובאיטיס, קרטקונוס" (להלן: השאלה בדבר פגיעה במערכת הראייה). על בסיס תשובותיה להצהרת הבריאות, הוּצאה לעותרת פוליסת ביטוח מנהלים, הכוללת נספח לביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה.
בחודש ספטמבר 2016, כשלושה חודשים לאחר שהתקבלה לפוליסת הביטוח של מגדל, העותרת אובחנה כחולה בטרשת נפוצה. בהמשך, העותרת הוכרה על-ידי המוסד לביטוח לאומי כזכאית לקבלת גמלת נכות מלאה עקב אובדן כושר עבודתה. העותרת תבעה תגמולי ביטוח מצד מגדל בהתאם לפוליסה שהוצאה לה, אך תביעתה סורבה. מגדל טענה כי העותרת לא השיבה בכנות על מספר שאלות בהצהרת הבריאות, ובין היתר, לשאלה בדבר פגיעה במערכת הראייה.
בית הדין האזורי לעבודה קבע:
בית הדין האזורי לעבודה קיבל את תביעתה של העותרת. קביעה זו התבססה, בעיקרו של דבר, על עדותה של העותרת, שנמצאה מהימנה על בית הדין, שלפיה "לא היו לה בעיות בעיניים, מלבד האירועים בשנת 2011 ובשנת 2014 וכי לטעמה היו שני מקרים של דלקות שטופלו ונגמרו. […] בנסיבות אלו, אנו סבורות, כי [העותרת] לא הסתירה מידע רפואי כאשר סימנה 'לא', לאור נוסח השאלה כאמור, במועד החתימה על הצהרת הבריאות, בחודש 6/2016".
בית הדין האזורי הוסיף וקבע כי לא הוכח שהעותרת הסתירה ממגדל 'מידע מהותי' כמשמעותו בסעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: חוק הביטוח), וזאת שכן "ככל שאנו הופכות במסמכים הרפואיים, מזמן אמת, אין בידינו למצוא כל תיעוד התומך בטענת [מגדל] בעניין זה, לפיה [העותרת] ידעה כי קיים חשש לטרשת נפוצה ו/או למחלה מהותית אחרת, בסמוך לפני מועד החתימה על הצהרת הבריאות בחודש 6/2016 והסתירה מידע רפואי מהותי, בכוונת זדון, על מנת להיות מבטחת אצל הנתבעת".
ערעורה של מגדל לבית הדין הארצי - התקבל.
בית הדין הארצי לעבודה קבע
נקבע, כי אין משמעות ממשית לשאלה אם בעת שהשיבה העותרת להצהרת הבריאות היא ידעה על קיומו של חשש לטרשת נפוצה, אם לאו. שכן, גם אם העותרת לא ידעה זאת בזמן אמת, תשובתה בשלילה לשאלה בדבר פגיעה במערכת הראייה - לא הייתה "תשובה מלאה וכנה", כנדרש לפי סעיף 6(א) לחוק הביטוח.
בית הדין הארצי לעבודה הוסיף וקבע כי מגדל הצליחה לבסס, באמצעות חוות דעת מומלץ מטעמה, כי "מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו"; ועל כן, בהתאם להוראת סעיף 7(ג)(2) לחוק הביטוח, מגדל פטורה כליל מתשלום תגמולי ביטוח לעותרת.
ערעורה של מגדל לבית הדין הארצי - התקבל.
ביהמ"ש העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק:
ביהמ"ש הנכבד קבע כי דין העתירה להידחות ללא צורך בתגובה, בהיעדר עילה להתערבות בפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה.
כידוע, בהתאם להלכה הפסוקה, ישנם שני תנאים מצטברים להתערבות בית המשפט הגבוה לצדק בפסקי דין של בית הדין הארצי לעבודה. מדובר במקרים שבהם:
"(1) נתגלתה טעות משפטית מהותית, ולעניין זה אין נפקא מינה אם שורשיה בנושאי סמכות או בנושאי מהות; וכן, יחד עם זאת -
(2) הצדק מחייב התערבותו של בית-משפט זה, לאור נסיבותיו של העניין" (בג"צ 525/84 חטיב נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד מ(1) 673, 693 (1986)).
בענייננו, קבע ביהמ"ש הנכבד כי לא מתקיים אף לא אחד משני התנאים האמורים ולכן דין העתירה כאמור להידחות.
להרחבה בתחום: דיני עבודה · נזיקין פגיעת קטין בבית ספר עקב החלקה · מאמר בנושא מימוש זכויות עבודה - דיני עבודה
שאלות נפוצות בנושא מאמר בתחום הנזיקין
מה נדרש מהמבוטח במילוי הצהרת בריאות?
סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח מחייב מתן תשובה מלאה וכנה לשאלות שנשאל המבוטח בהליכי החיתום. בית הדין הארצי קבע כי תשובה שלילית לשאלה בדבר פגיעה במערכת הראייה, אף שהיו אירועים רפואיים בעברה של המבוטחת, לא עמדה בדרישה זו.
האם ידיעה בפועל על המחלה נדרשת כדי לשלול תגמולים?
בית הדין הארצי קבע כי אין משמעות ממשית לשאלה אם המבוטחת ידעה בעת מילוי ההצהרה על קיומו של חשש למחלה. גם אם לא ידעה זאת בזמן אמת, תשובתה השלילית לא הייתה תשובה מלאה וכנה כנדרש, ודי בכך כדי לבסס את הפטור מתשלום.
מתי מבטח פטור כליל מתשלום תגמולי ביטוח?
לפי סעיף 7(ג)(2) לחוק חוזה הביטוח, המבטח פטור כליל כאשר הוכח כי מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו. במקרה שנדון ביסס המבטח קביעה זו באמצעות חוות דעת מומלץ מטעמו.
מה קבע בית הדין האזורי לעומת בית הדין הארצי?
בית הדין האזורי קיבל את התביעה בהתבסס על עדות המבוטחת שנמצאה מהימנה, וקבע שלא הוכח כי הסתירה מידע מהותי כמשמעותו בסעיף 6(ג) לחוק. בית הדין הארצי הפך את התוצאה וקיבל את ערעור חברת הביטוח, וקביעתו היא שנותרה על כנה.
מתי בית המשפט הגבוה לצדק מתערב בפסקי דין של בית הדין הארצי?
ההלכה הפסוקה מציבה שני תנאים מצטברים: התגלתה טעות משפטית מהותית, בין בנושאי סמכות ובין בנושאי מהות, וכן שהצדק מחייב את התערבות בית המשפט לאור נסיבות העניין. בעתירה שנדונה נקבע שלא מתקיים אף לא אחד מהתנאים.
ליווי אישי ודיסקרטי של משרד מלכא ושות' - מאז 2009. השאירו הודעה ונחזור אליכם בהקדם.
